表 3：访谈科主任根据医疗质量数据，针对质控问题应用哪些管理工具？

释义：1.了解院级质量安全管理小组设置情况，小组成员分工明确且熟悉职责（1 分）。2.能准确提供不同阶段的医院基础质量数据（定期监测、预警、分析、考核、评估及反馈工作），熟悉国家质量安全改进目标（2 分）。3.熟悉本部门控制的重点监测指标、风险数据、重大质量缺陷，针对目前存在的问题，提出整改措施，运用管理工具达到持续改进（重点是系统改进预防质量安全问题发生）成效（2 分） 。一项不符合扣 0.5 分。

1.1 院级质量安全管理小组设置情况：

医院医疗质量与安全管理委员会

主 任：陈国强

副主任：曹检化

成 员：严高超 周曼纯 葛小平 高飞鸿 杜海燕 邓倩芳 余 奇 许建霞 各临床医技科室主任

委员会下设办公室于医务部，由严高超兼任办公室主任，许建霞任秘书，负责医疗质量管理委员会的日常事务工作。

1.2 小组成员分工明确且熟悉职责：

领导决策层（主任、副主任）

1.制定全院质量安全战略规划与年度目标。

2.审批重大管理制度与持续改进方案。

3.决策重大质量安全事项，听取工作汇报。

管理与执行层（常设成员与办公室）

1.起草并完善全院性质量安全制度、标准与方案（医务部落实）。

2.组织全院性质量安全检查、监测、评价与数据分析（常设成员负责）。

3.策划并实施全院性质量安全培训与考核（办公室牵头，成员参与）。

4.开展质量安全前瞻性研究，推广管理工具与方法。（办公室牵头，成员参与）。

5.处理日常事务，筹备会议，督办决议，联络协调（办公室负责）。

落实与实施层（各科室主任）

1.作为本科室质量安全第一责任人，全面落实委员会各项要求。

2.领导科室质量小组开展自查、改进与不良事件上报。

3.参与全院性质量安全活动，反馈一线问题与建议。

2.1 能准确提供不同阶段的医院基础质量数据（定期监测、预警、分析、考核、评估及反馈工作）：熟悉月报的结构、内容，即可以找到。

2.2 熟悉国家质量安全改进目标

目标一 提高静脉血栓栓塞症规范预防率

目标二 提高住院患者静脉输液规范使用率

目标三 提高医疗质量安全不良事件报告率

目标四 提高关键诊疗行为相关记录完整率

目标五 提高医疗机构检查检验结果互认率

3.熟悉本部门控制的重点监测指标、风险数据、重大质量缺陷， 针对目前存在的问题，提出整改措施，运用管理工具达到持续改进成效：根据各科室全面质量管理小组会议记录，找到各科室的重点监测指标，未达标或者处于临界状态的指标数据为风险数据。我院暂无重大缺陷指标。能够运用管理工具进行质量改进，体现成效，有典型案例提供。