2019年8月31日，《2019ESC/EAS急性肺栓塞诊断和管理指南》在2019ESC年会上正式颁布。与2014版指南相比，新版指南出现的变化无疑是最引人注目的，不同的关注角度有不同的解读，对临床医师而言，新版指南的诊断和治疗及相关建议是最值得关注的部分。

诊断方面

对于临床高度怀疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要确认该患者的血流动力学是否稳定，然后根据血流动力学情况，分别采取不同的诊断和治疗程序。

血液动力学不稳定，主要包含三种情况：一是患者发生了猝死；二是患者出现阻塞性休克，也就是说收缩压低于90 mmHg，或者需要使用血管收缩药才能使血压维持在90 mmHg以上，同时伴有低灌注等一些休克的表现；三是持续性的低血压，是指患者收缩压低于90 mmHg，维持时间在15分钟以上，或收缩压比原先降低了40 mmHg以上。

对比：在14版指南中，对于伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断策略为：“首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。”

2019指南则对检查之前的评估做了更加详细的规定：当确定了患者处于血液动力学不稳定的状态时，我们首先要确认该患者是否有生命危险，是否需要采取急救措施稳定血液动力学，能否做肺动脉CT血管造影（CTPA）。对于大部分患者，我们可以采用床旁超声心动图检查，观察该患者是否存在右心室负荷过重、右心室扩大或是肺动脉高压之类的表现，一旦确认存在，那么肺栓塞的诊断基本确立，肺栓塞治疗就可以启动了；

如果患者不存在上述情况，那么该患者基本上就可以排除肺栓塞，要再去考虑其他因素。对于血液动力学不稳定的患者，如果条件允许可以考虑做CTPA，如果条件不允许，我们就先稳定该类患者的血液动力学。

如果患者的血液动力学处于稳定状态，就可以按照规定程序进行下一步的检查，也就是评估该患者的临床可能性有多大。两版指南略有区别。

14版指南中，“血浆D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约30%的患者，这类患者即使不接受治疗，3个月内栓塞性事件发生概率<1%。临床高度怀疑PE的患者不需D二聚体检测，因其阴性预测率较低。D二聚体的测定亦不适用住院患者，因需多次检测方能得到临床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排CT肺动脉高压造影是D二聚体升高的患者的二线检查，也是高度怀疑PE患者的一线检查。CT肺动脉造影在肺动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高；当中度怀疑PE且D-二聚体中度敏感性检测阴性需进一步检查；在临床低度怀疑PE或不太可能是PE的患者，使用一个高度或中度敏感试验得出正常的D-二聚体水平可以排除PE；”

19版指南中，如果患者是临床高度可能，就不需要查D-二聚体，直接做CTPA就可以了，因为即使是使用高度灵敏度检测方法得到正常值也不能安全排除PE；如果患者是低度或者中度临床可能性，下一步就要先查D-二聚体，若D-二聚体是升高的，那么就可以进一步行CTPA检查，若D-二聚体没有升高，那么这些临床中度或是低度可能性的患者就基本可以排除肺栓塞了。

治疗方面

急性肺栓塞具有非常高的致死率，抗凝治疗是肺栓塞治疗的基石。抗凝治疗启动越早越好。不论患者是高危、中危还是低危，不论血液动力学是否稳定，只要临床高度怀疑或者是已经做出诊断，都应马上启动抗凝治疗，目的是防止因为血栓进展再发生肺栓塞，甚至导致死亡。

新型口服抗凝药（NOAC）在与传统抗凝药——肝素+华法林的对照中，几乎所有的试验都证明了NOAC作为初始治疗或是维持治疗，与传统抗凝药物的效果至少相当，甚至效果更好，也更方便和安全。

14版指南中，“急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)，随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗，该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠；也可以应用新型口服抗凝药物重叠治疗，如达比加群酯或依度沙班。还可以直接选用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治疗，或者在应用普通肝素，低分子量肝素或磺达肝葵钠1-2天后换用上述药物。在后者的情况下，急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始3周内应增加剂量，如果选用利伐沙班则在初始7天内增加剂量。”。

在14版指南中，对新型口服抗凝药是这样评价的，“应用新型口服抗凝药物治疗VTE的临床疗效非劣效于肝素/VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表，利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗VTE；依度沙班目前在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限，但仍然在不断的积累过程中。”

而19版指南则对抗凝治疗进行了新的推荐和修改，把NOAC直接作为肺栓塞治疗的首选药物，当NOAC不能使用时，才考虑使用华法林。NOAC和华法林都是一级推荐，但NOAC排在华法林前面有关抗凝治疗的疗程，旧指南推荐“急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE，标准的抗凝疗程至少为3个月”；新指南则进行了详细的表述——所有患者抗凝治疗的疗程至少3个月。但是，抗凝治疗仅需要3个月的患者人群还是比较少的，只限于严重可逆或者存在短暂危险因素的患者，比如存在严重创伤或是进行过大型手术，尤其是骨科手术后发生静脉血栓栓塞（VTE）的患者，他们的抗凝疗程可能是3个月，因为这些患者不存在其他的潜在危险因素，复发风险低，而抗凝治疗的疗程主要是基于复发的风险。

除此之外，其他患者的抗凝持续时间基本上都要在3个月以上，无限期甚至要终身抗凝，比如抗磷脂综合征、恶性肿瘤患者等。恶性肿瘤患者，其抗凝时间至少要6个月，之后还要再评估是否需要延长治疗，这取决于肿瘤患者的康复情况，如果康复了，可能就不需要再抗凝了；如果情况不稳定，可能就要无限期抗凝，直至去世或是康复。

总结

总结以上解读，对于肺栓塞的诊断，我们要按照新指南的推荐规范诊断流程，将患者分为血液动力学稳定和不稳定两种情况。诊断流程的规范，一方面可以早期发现高危患者，能够及时采取治疗措施，避免这类患者发生死亡；另一方面也能避免患者进行过度的检查以及不适当的治疗和住院。同时，规范化治疗对于患者来讲也是非常重要的。本次发布的新版指南对于抗凝的疗程做了特别具体的规定，抗凝药物的选择也和旧版不同，这些规定对于预防复发、防止因再发VTE导致死亡，甚至防止VTE导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压都具有积极的意义。有兴趣的同仁可以进一步阅读指南相关章节。