第二章医疗质量与医疗安全管理

问题	参考答案
我院质量与安全三级管理体系是什么？	医院全面质量管理委员会及各专业质量管理相关委员会（决策层）各主管部门与职能部门（管理层）科室全面质量管理小组（执行层）
十八项核心制度有哪些？（须熟知各核心制度要点）	分别是：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、值班和交接班制度、手术安全核查制度、新技术和新项目准入制度、病历管理制度、信息安全管理制度、临床用血审核制度、分级护理制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度
我院的重点专科有？	一共5个：临床心理科、精神病学、安宁疗护中心、精神康复、老年病科
我院大型设备及新技术？	1.医院没有购置大型设备，医院为精神病三级专科医院，主要收治精神病患者和中重度痴呆伴有精神症状或伴发各类躯体疾病的老年患者，购置的医学装备符合医院功能和发展需求。 2.评审期间医疗新技术：2023 年经纤支镜治疗，2024 年神经肌肉电刺激治疗、体外膈肌起搏治疗，2025 年放射式冲击波疼痛治疗、床旁磁导航及可视化鼻空肠管置入术、负压引流、中医熏洗。
医患双方对患者死因有异议的，应在死亡后多长时间进行尸检？	48 小时，如具备尸体冻存条件的，可以延长至 7日，但必须经死者近亲属同意并签字。
死亡病例报告时限？	5个工作日内。
死亡病例讨论的参与人员有？	死亡病例讨论：由科主任主持，本科医护人员和相关人员（如检验科、药剂科等）参加，护士长必须有发言，必要时请医务科派人参加。
抢救病历应该在几小时内据实记？	因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
新入院患者主治医师首次查房什么时候完成？	病房应在入院24小时内完成；对新入院危重患者的首次查房应在入院后立即完成查房。
新入院患者主任医师或副主任医师首次查房什么时候完成？	患者的首次查房应在入院 48 小时内完成；对新入院病重患者的首次查房应在入院 12 小时内完成。病危患者的首次查房应在入院后立即完成查房。
日常病程记录书写的间隔时间求？	病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录，会诊、输血、出院当天均应有病程记录。
医疗安全（不良）事件是指？	医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件上报原则	自愿性、非惩罚性、保密性、公开性
医疗安全（不良）事件分级	医院安全不良事件分级、分类标准严重程度分类： IV类事件(隐患事件) : 未发生不良事件 Ⅲ类事件(无后果事件):发生不良事件，但未造成患者伤害 Ⅱ类事件(有后果事件):发生不良事件，且造成患者伤害 Ⅰ类事件(警告事件):发生不良事件,造成患者死亡给患者造成损害的程度： A级:环境或条件可能引发不良事件 B级:不良事件发生但未累及患者 C级:不良事件累及患者但没有造成伤害 D级:不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生 E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预 F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间 G级:不良事件造成患者永久性伤害 H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命 I级:不良事件发生导致患者死亡
医疗安全(不良）事件上报方式、时限及结果	1. Ⅰ 、 Ⅱ类医院安全不良事件属于强制性报告事件，不得漏报、瞒报及缓报。发生 Ⅰ 、 Ⅱ类医院安全不良事件必须立即电话逐级上报，并在24小时内通过系统报告报送相关职能部门。 2.Ⅲ 、IV类医院安全不良事件应在48小时内通过系统报送相关职能部门。 3.医院安全不良事件上报涉及医院全员，又易受上报流程和各种因素的影响，不良事件上报可以“ 匿名上报 ”和“跨部门直报 ”，最大力度调动全员上报的积极性，争取最短时间处理，充分减少同一类事件第二次发生的概率 4.Ⅲ 、 Ⅳ类不良事件每月完成科室讨论 ; Ⅱ类不良事件3个工作日完成科室讨论 ; Ⅰ 类不良事件24小时完成科室讨论。需进行根因分析的不良事件讨论可视事件延长讨论时限。 5.涉及 Ⅰ 、 Ⅱ类医院安全不良事件的科室/部门需要提交根因分析，并对科室/部门的不良事件有持续改进效果评价一般事件21天追踪整改措施的落实及有效性、事件的转归，特殊事件可视情况延长或缩短追踪时限
患者十大安全目标是？	适合我院的只有八大目标一、正确识别患者身份二、确保用药与用血安全三、预防和减少医院相关性感染四、加强有效沟通五、防范与减少意外伤害六、提升导管安全七、加强医务人员职业安全与健康管理八、加强医学装备及医院信息安全管理
国家医疗质量安全改进目标（2025年）是什么？	适合我院的只有五大目标目标一提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标二提高住院患者静脉输液规范使用率目标三提高医疗质量安全不良事件报告率目标四提高关键诊疗行为相关记录完整率目标五提高医疗机构检查检验结果互认率
医疗技术如何分类？	分三类（禁止类、限制类、非限制类）
什么是首诊负责制？	患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
危急值的定义是？	“危急值”是指检验等（包括医技科室及其他检查）结果极端异常值，如不及时处理会危及病人生命安全。
我院会向临床报告危急值的部门有哪些?	检验科、影像科（放射、彩超、心电图）、药学部（抗精神病药物血药浓度：氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、帕利哌酮）
你（医生）接到危急值后将如何处理？	1. 门诊：门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值 ”时，应详细记录患者的联系方式；医技科室工作人员发现门、急诊患者检查、检验出现“危急值 ”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生立即通知患者及时处理；一时无法通知患者时，应及时向医务科、保卫科报告，下班或节假日期间向总值班报告，由保卫科协助寻找该患者，医生须将诊治措施记录在门诊病历中，门诊予以复核。如医生对结果存在疑问 , 应与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否需要复检。 2.住院部：临床科室接到“危急值 ”报告时，须做好科室危急值登记，确认无误后立即通知值班医师、主管医师；医师在接到“危急值 ”报告后，应当及时结合病情进行验证。若与临床症状不符，必要时应当重取标本进行复查；如果临床症状相符，应迅速对患者采取相应诊治措施。医师接到危急值半小时内应积极处置，2 小时内将接收到的“危急值 ”检查结果和采取的诊治措施记录在患者的病程记录中。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录 ”的原则，各临床、医技科室对危急值信息做好详细记录。
普通、急诊会诊时间规定是？	普通会诊在 24小时内完成，病房急诊会诊在10 分钟内到达。
医生为就诊者进行检查、治疗和操作时，应向就诊者或监护人交代内容有哪些？	解释检查治疗的方案、目的和必要性预期费用、预期治疗效果、替代医疗方案及各种方法的优点和缺点等情况。
会诊医师的意见可以直接作为医嘱执行吗?	不行。会诊意见执行前需科主任或上级医师同意后方可执行，并在病程中记录。
为就诊者检查身体或治疗时，应注意什么问题？	关门就诊，实行“一室一患”。
检查、检验科室对出现的危急值如何及时通知相关人员？	各医技科室全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常、流程规范的情况下，报告上级医师并立即复查，复核准确无误后，立即电话报告临床科室、门急诊值班医护人员，不得漏报或延迟报告，并在科室《急值报告记录本》中详细做好相关记录，同时立即将检查结果发出。检验科应将原标本妥善保存三天以上，以便复查。
夜间值班医生进行急诊抢救或会诊要离开病区时,如何处理？	1.我院夜间值班医生不离开病区。2.如有急诊抢救、会诊等需要，由我院二线班医生前往处理。（二线班医生24小时值守在院）
病人或监护人如何知晓自己的病情？如何参与治疗决策？	入院后医患谈话，特殊检查、治疗等有知情同意的过程，签署治疗同意书。
医院在缩短平均住院日方面有哪些措施？	1.规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。 2.严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3.落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。 4.提高科间会诊质量及效率，提供多学科联合会诊（MDT）途径。 5.对慢性病人待情况稳定后转至卫生院或社区医疗机构进行康复治疗。 6.提高信息化建设水平加强信息化建设，实现电子病历，确保临床工作更加科学、高效、准确。 7.实行绩效指标考核，将平均住院日、病床周转次数等纳入绩效考核指标。
患者入院后医生多久内完成病情评估？	病危病人立即完成，病重患者1小时内完成，普通患者2小时内完成。
患者的权利包括哪些？	知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权(且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人身安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等
DVT主要病因	多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤、有明显家族史、静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态的患者。
静脉血栓风险评估时机	入院即评估，手术后、出院时评估，病情变化随时评估，危重患者每日评估。
深静脉血栓预防措施有哪些？	基础预防措施：术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；抬高患肢；抬高下肢 20-30 ° (略高于心脏水平)，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强健康宣教，改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂，早期活动，尽早下床；规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液。药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂(华法林)、Xa因子抑制剂(利伐沙班)。机械预防措施：间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜(GCS)等。

第二章 医疗质量与医疗安全管理

第二章医疗质量与医疗安全管理